Patienten, die nach der Nierentransplantation einen Diabetes mellitus entwickeln, haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerwiegender Komplikationen.
Das Auftreten einer Zuckerkrankheit nach erfolgreicher Nierentransplantation (Posttransplantations-Diabetes = PTDM) ist nicht selten. Man schätzt, dass im ersten Jahr zwischen 5 und 20 Prozent der Patienten diese Erkrankung entwickeln. Im weiteren Verlauf nimmt die Häufigkeit des Diabetes stetig zu und liegt 15 Jahre nach der Transplantation schon bei bis zu 30 Prozent der Patienten.
Patienten, die nach der Transplantation einen Diabetes entwickeln, haben ein drei- bis vierfach höheres Risiko, ihr Transplantat zu verlieren oder an einem Herzinfarkt zu versterben als Patienten ohne Diabetes. Auch die Funktion der Transplantatniere ist in dieser Patientengruppe etwas schlechter. Gefäßverkalkungen in anderen Körperregionen (Gehirn, Beinarterien) werden durch den Diabetes mellitus ebenfalls erheblich verstärkt. Der Posttransplantationsdiabetes ist damit, ähnlich wie der Bluthochdruck ein ernstes Problem für den nierentransplantierten Patienten und sollte unbedingt behandelt werden.
Die typischen Symptome des Diabetes mellitus und die Risikofaktoren, die sein Auftreten nach einer Nierentransplantation begünstigen.
Die Kriterien zur Diagnose des Diabetes mellitus wurden durch die WHO und die amerikanische Diabetesgesellschaft festgelegt und gelten auch bei nierentransplantierten Patienten:
Typische Symptome des Diabetes mellitus:
In einem oralen Glukosetoleranztest (Trinken von 75 g Glukose in Wasser) kann die Diagnose gesichert werden, wenn 2-Stunden nach Belastung der Blutglukosewert über 200 mg/dl liegt. Bei Patienten, deren Werte zwischen den Normalwerten und den hier angegebenen pathologischen Werten liegen, spricht man von einer "gestörten Glukosetoleranz".
Eine ganze Reihe von Faktoren können das Auftreten eines Diabetes mellitus nach Nierentransplantation begünstigen. Besteht unter den Verwandten ersten Grades (Eltern, Geschwister) ein Diabetes mellitus Typ II, so ist das Risko durch die familiäre Belastung erhöht. Weitere Risikofaktoren sind:
Verschiedene Immunsuppressiva, die nach einer Nierentransplantation eingesetzt werden, schützen einerseits vor Abstoßungsreaktionen, erhöhen aber gleichzeitig das Risiko, einen Diabetes mellitus zu entwickeln. Eine Veränderung der Dosis sollte daher sehr sorgfältig abgewogen werden.
Die Mehrzahl der nierentransplantierten Patienten nimmt zusätzlich zu anderen Immunsuppressiva auch Cortison ein (zum Beispiel Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon). Die Tatsache, dass Cortison einen Diabetes begünstigen kann, ist schon lange erwiesen: je höher die Cortison-Dosis, desto stärker die Diabetes fördernde Wirkung. Eine Senkung der Dosis von Prednisolon auf 5 mg/Tag ein Jahr nach der Transplantation führte in einer Untersuchung zu einer deutlichen Verbesserung des Glukosestoffwechsels. In einer anderen Studie, in der Cortison bei nierentransplantierten Patienten ganz abgesetzt wurde, sank die Diabeteshäufigkeit um 10 Prozent. Allerdings traten bei fast 30 Prozent der Patienten Abstoßungen auf, sodass die Korticosteroidgabe wieder begonnen werden musste. Der Versuch, den Glukosestoffwechsel durch Reduktion oder Absetzen von Cortison zu verbessern, sollte deshalb nur nach sehr gründlicher Abwägung der Vorteile und Risiken durch den Arzt und mit entsprechenden Kontrollen der Transplantatfunktion unternommen werden.
Ciclosporin hat in manchen Studien einen negativen Einfluss auf den Glukosestoffwechsel im Vergleich zu Azathioprin gezeigt. Ob die Häufigkeit eines Posttransplantationsdiabetes unter Ciclosporin deutlich zunimmt, ist allerdings umstritten.
Tacrolimus hat in den meisten Studien, bei denen dieses Medikament mit Ciclosporin verglichen wurde, zu einer niedrigeren Abstoßungsrate der Nieren geführt. Allerdings wurde in den gleichen Studien unter Tacrolimus eine Zunahme des Posttransplantationsdiabetes um das 3- bis 5-fache beobachtet. Auch hier spielt die Tacrolimusdosis offenbar eine wichtige Rolle. Die Nebenwirkung verschwindet in der Regel nach Umstellung der Immunsuppression auf ein anderes Medikament. Eine solche Umstellung sollte unter sorgfältiger Abwägung der Vorteile und Risiken erfolgen, da sie auch mit Nachteilen wie etwa erhöhtem Blutdruck oder Cholesterinspiegel verbunden sein kann.
Die sonstigen zurzeit in Gebrauch befindlichen Medikamente zur Immunsuppression nach Nierentransplantation (Azathioprin, Mycophenolat=MMF und Sirolimus) haben keine wesentlichen Effekte auf den Glucosestoffwechsel.
Beim Posttransplantations- Diabetes kann Insulin nicht vollständig von Muskeln und Organen verwertet werden.
Die Folge ist ein erhöhter Glukosespiegel, der eine Reihe von Komplikationen nach sich ziehen kann. Zur Verbesserung ihres Glukosestoffwechels sollten betroffene Patienten zunächst versuchen, Übergewicht durch Diät und körperliche Betätigung abzubauen. Nur wenn diese Maßnahme nicht greift, können entsprechende Medikamente eingesetzt werden.
Beim Posttransplantationsdiabetes produziert die Bauchspeicheldrüse des Patienten, hier im Gegensatz zum Typ I Diabetes, ausreichend Insulin. Jedoch sprechen die Organe (vor allem Muskeln und Leber) vermindert auf Insulin an (Insulinresistenz) und verwerten die Glukose nicht ausreichend. Dadurch kommt es zu einer überhöhten Blutzuckerkonzentration, die zu krankhaften Veränderungen an den kleinen Blutgefäßen und zu Durchblutungsstörungen führen kann.
Häufige Folgeerkrankungen des Diabetes sind daher Schädigungen an:
Spezielle Studien zu verschiedenen Behandlungsstrategien bei nierentransplantierten Patienten mit Posttransplantationsdiabetes liegen nicht vor. Es wird deshalb empfohlen, den Regeln zu folgen, die ansonsten für die Behandlung des Typ II Diabetes gelten:
Erster und wichtigster Punkt ist die Reduktion von etwaigem Übergewicht. Dies kann einerseits durch entsprechende Reduktionsdiät, vor allem aber durch verstärkte körperliche Aktivität (Jogging, Walking, Radfahren oder andere Sportarten) geschehen. Da durch vermehrte Muskelarbeit gleichzeitig die überschüssige Glukose und das Gewicht reduziert werden, hat dieser Punkt eine besonders große Bedeutung für die Verbesserung des Glukosestoffwechsels.
Bei den Patienten, die durch Gewichtsreduktion keine ausreichende Besserung des Glukosestoffwechsels erreichen, muss eine medikamentöse Behandlung erfolgen. Hier können die üblichen oralen Antidiabetika in einer der Nierenfunktion angepassten Dosis verwendet werden. Eine ergänzende oder alternative Insulintherapie folgt auch hier den üblichen Regeln.
Bei Patienten mit einem Posttransplantations-Diabetes sind regelmäßige Kontrollen des Cholesterinspiegels und des Blutdrucks notwendig. Der Blutzucker sollte vierteljährlich überwacht werden, jährliche Kontrolluntersuchungen sollen Spätkomplikationen verhindern.
Patienten mit einem Posttransplantationsdiabetes sollten eine Diabetikerschulung erhalten, bei der sie unter anderem die Technik der Blutzucker-Selbstkontrolle erlernen.
Wichtige Kontrollen des Patienten sind:
Der übliche Test für Mikroalbuminurie zur Erkennung von Diabeteskomplikationen an der transplantierten Niere ist in der Regel nicht hilfreich, da nierentransplantierte Patienten eine etwas höhere Eiweißausscheidung haben können.
Zielwert als ein Maß für die gute Blutzuckereinstellung ist ein HbA1c von unter 6.5 %. Erhöhte Cholesterinwerte sollten behandelt werden. Hierbei sind mögliche Medikamenteninteraktionen zu beachten. Das Ziel-LDL-Cholesterin im Blut sollte aufgrund gleichzeitig vorliegender, anderer Risikofaktoren für die meisten Patienten idealerweise unter 100 mg/dl liegen.
In den letzten Jahren ist zunehmend klar geworden, dass insbesondere beim Diabetiker eine strikte Kontrolle des Blutdrucks von entscheidender Bedeutung für das Auftreten von Schlaganfällen und Herzinfarkten ist. Die Blutdruckwerte sollten bei diesen Patienten unter 130/80 mmHg liegen. Aufgrund der zunehmenden Häufigkeit des Posttransplantationsdiabetes und seiner großen Bedeutung für das Langzeitüberleben des nierentransplantierten Patienten muss der Erkennung und Behandlung dieser Folgeerkrankung ein hoher Stellenwert in der Nachsorge nierentransplantierter Patienten eingeräumt werden.
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