Nach einer Nierentransplantation kommt es häufig zu Knochenerkrankungen, da die Niere entscheidend an der Regulierung des Calcium-Phosphat-Haushalts beteiligt ist.
Knochenerkrankungen gehören zu den häufigen Komplikationen nach einer Nierentransplantation. Die wichtigsten Erkrankungen sind dabei:
Zum besseren Verständnis dieser Erkrankungen soll zunächst der Regelkreis des Calcium- und Phosphat-Haushaltes im Körper, der für den lebenslangen Knochenaufbau und -umbau entscheidend ist, erläutert werden.
Diese Regulierung erfolgt durch das von der Niere produzierte Hormon Vitamin D3, zuständig für die Aufnahme von Calcium und Phosphat und das von den Nebenschilddrüsen produzierte Hormon Parathormon, das am Knochenaufbau beteiligt ist.
Die Niere erfüllt wichtige Aufgaben im Knochenstoffwechsel des Körpers. Sie reguliert, wie viel Calcium und Phosphat mit dem Urin ausgeschieden werden. Dies geschieht durch zwei Hormone: Parathormon (PTH) und 1,25 OH Vitamin D 3 (aktives Vitamin D). Beide Hormone haben auch Einfluss auf den Knochen, wo sie die Umbauvorgänge regulieren. Zusätzlich wirken sie auf den Darm, wo die Aufnahme von Calcium und Phosphat aus der Nahrung gesteuert wird.
Die Niere reagiert jedoch nicht nur auf "fertiges" aktives Vitamin D, sondern ist auch, durch ihren Gehalt an 1-Alpha-Hydroxilase, der entscheidende Bildungsort für dieses Hormon. Mit abnehmender Nierenfunktion nimmt auch die Menge an 1-Alpha-Hydroxilase ab, wodurch die Menge an aktivem Vitamin D-Hormon zurückgeht.
Durch die Niereninsuffizienz sinkt die Produktion von Vitamin D3. Um den erniedrigten Calcium- und Phosphatspiegel wieder zu normalisieren, bewirkt das Parathormon eine Freisetzung dieser Mineralstoffe aus den Knochen: Es kommt zum Knochenabbau.
Außer an Niere, Knochen und Darm hat Vitamin D 3 noch einen Angriffspunkt an den Nebenschilddrüsen, wo es die Bildung von Parathormon beeinflusst. Sind die Vitamin D 3-Spiegel hoch, wird wenig Parathormon produziert. Der Abfall der Vitamin D 3-Menge in der Niereninsuffizienz führt umgekehrt zur Zunahme der Produktion von Parathormon. Durch diese erhöhten Parathormonspiegel kommt es in der Niereninsuffizienz zu einem verstärkten Knochenabbau. Nach erfolgreicher Transplantation beginnt die Niere wieder aktives Vitamin D 3 zu produzieren, die Produktion von Parathormon und der Knochenstoffwechsel normalisieren sich wieder. Dies ist allerdings nur bei etwa der Hälfte der Patienten der Fall. Bei den übrigen Patienten hat sich die Bildung von Parathormon in den Nebenschilddrüsen bereits von der normalen Regulation durch Vitamin D oder Calcium abgekoppelt, so dass eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen = Hyperparathyreoidismus trotz ausreichender Vitamin D-Spiegel und hoher Calciumwerte verbleibt. In diesen Fällen muss also auch nach erfolgreicher Nierentransplantation mit einem Verlust von Knochenmasse gerechnet werden.
Bei Dialysepatienten führt der aus dem Gleichgewicht geratene Calcium- und Phosphatstoffwechsel oft zu einem sekundären Hyperparathyreodismus. Nach einer Transplantation bildet die neue Niere meist wieder Vitamin D3, sodass der Calcium- und Phosphatspiegel und folglich die Ausschüttung des Parathormons meist rasch au ein Normalniveau zurückgehen.
Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus ist an der Dialyse eine häufige Komplikation und kann im Langzeitverlauf Ursache für eine Knochenerkrankung sein. Nach einer Nierentransplantation bildet sich diese Erkrankung häufig zurück, denn:
Bei einigen Patienten kommt es jedoch leider nicht zu einer Rückbildung des sekundären Hyperparthyreoidismus bzw. zur Normalisierung des Parathormons im Blut. Diese Patienten leiden weiterhin unter
Die Therapie des Hyperparathyreoidismus bei diesen Patienten kann schwierig sein. Zwei Behandlungsalternativen stehen zur Verfügung: die Parathyreoidektomie (= Entfernung der Nebenschilddrüsen) oder die Gabe von neueren Medikamenten (z.B. Cinacalcet).
Die operative Entfernung der Nebenschilddrüse nach der Transplantation birgt die Gefahr, dass sich die Transplantatfunktion verschlechtert [1]. Das Medikament Cinacalcet hat in ersten Studien zu einer wirksamen Erniedrigung des Parathormonspiegels und gleichzeitig zu einer Normalisierung des Calciums im Blut geführt [3]. Der optimale Zeitpunkt der Therapie und die ideale Dosierung sind jedoch bislang nicht hinreichend untersucht. Grundsätzlich sollte auch nach einer Transplantation aktiviertes Vitamin D3 eingesetzt werden [2].
Auch Cortison, das eine Abstoßung des Transplantats verhindern soll, verursacht einen erhöhten Knochenabbau.
In der ersten Zeit nach der Transplantation ist es in der Regel unverzichtbar eine Therapie mit Kortison in hohen Dosen zu geben, da dies eine Abstoßung der neuen Niere verhindert.
Kortison führt jedoch zu einem erhöhten Abbau des Knochens (= Osteoporose). Es ist bekannt, dass der größte Verlust an Knochenmasse bei Transplantierten im ersten halben Jahr nach Operation zu verzeichnen ist.
Seit einigen Jahren stehen jedoch Medikamente zur Verfügung, die diesen Knochenabbau hemmen können (Bisphosphonate). Sie wurden ursprünglich für die Behandlung der Alters-Osteoporose entwickelt. Heute können sie jedoch auch nach einer Nierentransplantation erfolgreich eingesetzt werden. Zusätzlich kann die Gabe von aktivem Vitamin D 3 den Knochenmasseverlust nach einer Nierentransplantation verhindern.
Trotz dieser zur Verfügung stehenden Medikamente sind viele Details der Knochenstoffwechselstörung bei nierentransplantierten Patienten und ihrer Behandlung sind noch nicht ausreichend aufgeklärt. Durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Risikofaktoren, wie erhöhtes Parathormon und Kortikosteroidtherapie ist die Behandlung der Knochenstoffwechselstörung beim Nierentransplantierten eine komplizierte Angelegenheit.
Eine seltene Knochenerkrankung nach einer Nierentransplantation ist die Hüftkopfnekrose. Dabei kommt es zu einer Zerstörung der Hüftköpfe, da diese der erhöhten Belastung nicht mehr standhalten können.
Abgesehen vom Knochenmasseverlust gibt es noch eine weitere, wenn auch sehr seltene Erkrankung des Knochens nach einer Nierentransplantation: die Hüftkopfnekrose.
Die Hüftgelenke bestehen einerseits aus der Gelenkpfanne, die vom Beckenknochen gebildet wird, und andererseits aus dem Hüftkopf am oberen Ende des Oberschenkelknochens. Nach der Nierentransplantation kann es zu einer Zerstörung von Knochenbälkchen im Hüftkopf kommen. Da die Hüftköpfe eine hohe Last zu tragen haben, kommt es dann häufig zu Einbrechen der Hüftköpfe mit der Folge einer mehr oder weniger schmerzhaften Bewegungseinschränkung. Wenn das Stadium des Zusammenbruchs des Hüftkopfes erreicht ist, verbleibt als einzige Therapiemöglichkeit ein künstlicher Hüftgelenksersatz. Manche Patienten haben aber auch schon im ganz frühen Stadium der Hüftkopfnekrose Schmerzen im Hüftgelenk. In diesem Fall kann eine schnelle Diagnosestellung mit nachfolgender rascher Therapie die Hüftkopfnekrose manchmal verhindern.
[1] Evenepoel P.,et.al. NDT 2005 Aug;20(8):1714-20.
[2] Griffin,MD. et al. 2005 Oct;97(1-2):213-8
[3] Serra AL. et al. NDT 2005;5 Jul;20(7):1315-9.
