Familiäre Zystennierenerkrankungen sind erblich bedingte Erkrankungen der Nieren, die zu einem zystischen Umbau des Nierengewebes führen.
Die Begriffe „Nierenzyste" und „Zystenniere" sollten streng voneinander getrennt werden. Eine Nierenzyste ist eine einzeln auftretende Flüssigkeitsansammlung in einem Hohlraum. Nierenzysten (= solitäre Zysten, oder Einzelzysten) haben viele Menschen und sind in der Regel ohne Krankheitswert. Je älter der Mensch wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, durch bildgebende Verfahren (z.B. Sonographie) einzelne oder mehrere Nierenzysten zu finden. Diese Zysten sind häufig erworben.
Unter einer Zystenniere versteht man eine vollständig mit vielen Zysten durchsetzte und auch bindegewebig umgebaute Niere. Werden bei einem jungen Menschen mehrere Zysten in den Nieren nachgewiesen, so handelt es sich in der Regel um eine vererbte (= genetisch bedingte) Erkrankung, die im weiteren Leben zu einem Funktionsverlust der Nieren führen kann.
Zystennieren können aber auch erworben sein: typisches Beispiel sind die funktionlosen Nieren von Dialysepatienten, die im Laufe der Zeit "zystisch umgewandelt" werden.
Im nachfolgenden Kapitel wird auf die Behandlung der vererbten Formen der Zystennierenerkrankung und hier im Besonderen auf die autosomal vererbte Form der Zystennierenerkrankung (ADPKD) eingegangen.
Die ADPKD gilt bis heute als noch nicht heilbar. Eine "Gentherapie", das heißt, die Korrektur oder Reparatur des vorliegenden Schadens im Erbgut ist wahrscheinlich auf absehbare Zeit nicht verfügbar. Sie müsste auch in einem möglichst frühesten Krankheitsstadium ansetzen.
Eine Dialyse kann zwar den Nierenverlust ersetzen, übernimmt jedoch nur einen Teil der durch die Niere ausgeführten Funktionen. So ist die Nierentransplantation zwar eine wirksame kausale Therapie, hat jedoch durch Organangebot und lebenslange Immunsuppression verschiedene Probleme für den Patienten.
Aktuellen Therapieansätze zielen daher darauf ab, das Fortschreiten (Progression) der Erkrankung zu verlangsamen und eine drohende Dialysepflichtigkeit hinauszuzögern oder im Idealfall sogar zu verhindern.
Dies gelingt nur, wenn es möglich ist die Krankheitsprozesse in der Niere aufzuhalten:
Ziel der Behandlung ist es, diese laufenden Prozesse abzuschwächen und die kontinuierliche Leistungsminderung in der Niere zu verhindern.
Es gibt eine Reihe von Tiermodellen (Ratte und Maus), die einer menschlichen Zystenerkrankungen vom Verlauf her ähneln und auch vererbbar sind. An diesen Tieren lassen sich Medikamente und andere Behandlungsmaßnahmen stellvertretend erproben. Generell ist jedoch festzuhalten, daß Ergebnisse aus dem Tiermodell nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen werden können. Dies erschwert den wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn.
Im Tiermodell konnten nachfolgende Behandlungsansätze zu einer Verlangsamung der Krankheitsprogression beitragen
Leider liegen bis heute auch nur wenige Untersuchungen mit Patienten vor. Generell ist der Verlauf der polyzystischen Nierenerkrankung sehr variabel: so ist das Zystenwachstum, die Bindegewebsumwandlung, und das Auftreten der Niereninsuffizienz im Einzelfall sehr unterschiedlich. Der Einfluss neuer Therapien kann so nur schwer von einem „günstigem Einzelverlauf ohne eine Behandlung" abgegrenzt werden. Für eine zuverlässige statistische Auswertbarkeit benötigt man hier sehr große Patientenzahlen.
Im Zentrum der Behandlung steht die Kontrolle des Bluthochdrucks: Neben den Medikamenten sollte unbedingt auf die nicht-medikamentösen Maßnahmen geachtet werden. Hierzu zählen:
Das Blutdruckziel sollte unter 130/80 mmHg liegen. In einigen Fällen kann auch ein Blutdruck unter 120/80 mmHg empfohlen sein.
Viele Patienten benötigen aufgrund hoher Blutdruckwerte mehrere Antihypertensiva. Eine wirksame Blutdrucksenkung schützt wahrscheinlich auch vor einer Gefahr einer Gehirnblutung (ADPKD Patienten haben im Vergleich zur Normalbevölkerung häufiger Hirngefässerweiterungen= Aneurysmen, die einreissen können).
In jedem Fall sollten blutdrucksenkende Medikamente aus der Klasse der Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer oder der Angiotensin II-Rezeptorantagonisten eingesetzt werden. Diese Medikamente haben eine schützenden Effekt bei verschiedensten Formen der chronischen Niereninsuffizienz gezeigt.
Derzeit gibt es keine empfohlene spezielle Diät für Zystennierenpatienten. Eine erniedrigte Eiweisszufuhr pro Tag verbessert den Verlauf der polyzystischen Nierenerkrankung beim Menschen nicht wesentlich (MDRD-Studie).
Daher kann eine Proteinrestriktion auf deutlich unter 1 g/kg/ Körpergewicht pro Tag nicht mehr empfohlen werden. Fettreduzierte Nahrung mit wenig gesättigten aber vielfach ungesättigten Fettsäuren beeinflusst jedoch kardiovaskuläre Erkrankungen positiv. Die Entzündungs-und Vernarbungsvorgänge in Zystennieren sind mit abhängig vom (lokalen) Lipid- bzw. Fettstoffwechsel. Empfehlenswert können auch Sojaprodukte sein.
Eine besondere Ernährundsrichtlinie ist die sogenannte DASH Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Mittels dieser Diät kann bei milder Hypertonie (ohne Niereninsuffizienz) eine gute Blutdrucksenkung erzielt werden. Diese Diät könnte daher auch für ADPKD Patienten positiv auf den Blutdruck wirken. Diese Kost betont eine obst-, gemüse-, getreide- sowie körnerreiche Nahrung, die kochsalzarm und fettreduziert ist, Geflügel und Fisch beeinhaltet, jedoch wenig rotes Fleisch zulässt. Ein Problem dieser Diät könnte jedoch die höhere Protein-, Kalium- und Phospatzufuhr sein. Daher ist sie bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR< 60ml/min/1.72m2) nicht empfohlen.
Die positive Wirkung von Fettsenkern (Gruppe der Statine) hat nierenschützende Effekte bei chronischer Niereninsuffizienz. Bei Zystennierenpatienten kann bei erhöhten Fettwerten im Blut die nicht durch sonstige Maßnahmen verbesserte werden können eine solche Therapie sinnvoll sein. Für einen generellen Einsatz von Statinen bei ADPKD Patienten ist es aktuell noch zu früh.
Diese neuen Medikamente heissen EGFR-Thyrosinkinase Inhibitoren oder Vasopressin(V2)-Rezeptorantagonisten. Im Tiermodell konnte so eine Zystenbildung verringert werden und ein Nierenfunktionsverlust hinausgezögert werden. Diese Ergebnisse bringen viele Hofnungen, wenngleich noch viele Fragen offen sind und einige Untersuchungen widersprüchliche Ergebnisse erbracht haben.
So wird heute die Verträglichkeit und die Nebenwirkungen dieser Substanzgruppen weiter untersucht. Die Vasopressin(V2)Rezeptorantagonisten (Vertreter sind OPC-41061 (=Tolvaptan) und OPC-31260 sowie verwandte Stoffe) werden bereits bei anderen Erkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz) erprobt. Aktuell sind bereits Studien bei ADPKD Patienten angelaufen, die die Effektivität und Sicherheit von Tolvaptan untersuchen. Die Studie wird unter der Federführung der Firma Otsuko Pharmaceuticals geleitet.
Was sollte zusätzlich getan werden? Bei bereits eingetretenem Nierenfunktionsverlustverlust sollten alle Einflußfaktoren, die Niere weiter schädigen können, ausgeschaltet und richtig behandelt werden. Dies bedeutet:
Eine operative Behandlung steht drzeit nicht zur Verfügung. Die Verkleinerung oder Verödung der Zysten hat keinen postiven Einfluss auf die Nierenfunktion. Eine Entfernung einzelner Zystennieren ist nur bei unkontrollierbarem Bluthochdruck, schwersten Rücken-und Flankenschmerzen, oder bei massiven Blutungen durch Zystenrupturen sowie rezidivierenden Zysteninfektionen sinnvoll. Im Einzelfall ist der Verlust an Nierenfunktion durch Organentfernung gegenüber den genannten Problemen abzuwägen. Die „Punktion einzelner Zysten" macht daher nur in Ausnahmefällen Sinn, z.B. bei riesenhaften, anatomisch sehr ungünstig liegenden Zysten, die zu Harnabflussbehinderungen oder zu Infektionen führen.
